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A medicina moderna é uma daquelas obras extraordinárias da razão: um sistema elaborado de conhecimento especializado, procedimentos técnicos e regras de comportamento. De maneira alguma, tudo isso é puramente racional: nossas concepções de doença e respostas a ela mostram indiscutivelmente a marca de nossa cultura particular, especialmente sua mentalidade terapêutica individualista e ativista. No entanto, quaisquer que sejam seus vieses e provavelmente por causa deles, a ciência moderna conseguiu libertar a humanidade de grande parte do ônus da doença. Poucos relativistas culturais, sofrendo de febre forte ou com o braço quebrado, chegariam tão longe a ponto de trocar um médico moderno por um curandeiro tradicional. Eles reconhecem, no comportamento, se não sempre na argumentação, que na medicina o sonho da razão se tornou parcialmente realidade.
Mas a medicina também é, inconfundivelmente, um mundo de poder em que alguns têm mais probabilidade de receber as recompensas da razão do que outros. De uma profissão tradicional relativamente fraca e de menor significado econômico, a medicina se tornou um amplo sistema de hospitais, clínicas, planos de saúde, companhias de seguros e inúmeras outras organizações que empregam uma vasta força de trabalho. Essa transformação não foi impulsionada apenas pelo avanço da ciência e pela satisfação das necessidades humanas. A história da medicina foi escrita como um épico de progresso, mas também é um conto de conflitos sociais e econômicos sobre o surgimento de novas hierarquias de poder e autoridade, novos mercados e novas condições de crença e experiência. Na América, nenhum grupo ocupou uma posição tão dominante neste novo mundo de racionalidade e poder como a profissão médica. Sua ascensão à soberania no final do século XIX e início do século XX é a primeira parte da história que tenho que contar; a emergência em nosso tempo de regime burocrático e corporativo é a segunda.
O poder, no nível pessoal mais rudimentar, se origina na dependência, e o poder das profissões se origina principalmente na dependência de seu conhecimento e competência. Em alguns casos, essa dependência pode ser inteiramente subjetiva, mas não importa: a dependência psicológica é tão real em suas consequências quanto qualquer outro tipo. De fato, o que torna a dependência das profissões tão distinta hoje é que suas interpretações frequentemente governam nossa compreensão do mundo e nossa própria experiência. Para muitos de nós, esse poder parece legítimo: quando os profissionais afirmam ter autoridade sobre a natureza da realidade, seja a estrutura do átomo, do ego ou do universo, geralmente deferimos o julgamento deles.
A profissão médica tem uma reivindicação de autoridade especialmente convincente. Ao contrário do direito e do clero, ela possui laços estreitos com a ciência moderna e, pelo menos na maior parte do século passado, o conhecimento científico manteve um status privilegiado na hierarquia da crença. Mesmo entre as ciências, a medicina ocupa uma posição especial. Seus praticantes entram em contato direto e íntimo com as pessoas em suas vidas diárias; eles estão presentes nos momentos críticos de transição da existência. Eles servem como intermediários entre a ciência e a experiência privada, interpretando problemas pessoais na linguagem abstrata do conhecimento científico. Para muitas pessoas, eles são o único contato com um mundo que, de outra forma, fica a uma distância proibitiva. Os médicos oferecem um tipo de objetividade individualizada, um relacionamento pessoal e também um conselho autoritário. As próprias circunstâncias da doença promovem a aceitação de seu julgamento. Frequentemente, com dor, com medo da morte, os doentes têm uma sede especial de segurança e vulnerabilidade à crença. A definição terapêutica do papel da profissão também incentiva sua aceitação: seu poder é explicitamente declarado apenas no interesse da saúde – um valor de importância geralmente inequívoca para seus clientes e sociedade. Nesta base, os médicos exercem autoridade sobre os pacientes, seus colegas de trabalho na área da saúde e até o público em geral em questões dentro e às vezes fora de sua jurisdição.
Nas relações clínicas, essa autoridade é frequentemente essencial para o processo terapêutico. Os doentes normalmente não são o melhor juiz de suas próprias necessidades, nem os emocionalmente próximos deles. Além do conhecimento especializado, os profissionais possuem uma vantagem no julgamento. Além disso, medidas terapêuticas eficazes frequentemente exigem não apenas tarefas difíceis e até repulsivas, como violar a integridade do corpo, mas também re-canalizar os impulsos inconscientes de alguns pacientes para estarem doentes e serem cuidados. Suas famílias geralmente não conseguem lidar com isso; de fato, podem ser responsáveis por tais impulsos – daí a necessidade de alguém externo para mediar a recuperação. Os profissionais são ideais para esse papel, porque podem se recusar a ceder a essas tendências nos pacientes sem ameaçar seus relacionamentos com eles. E, portanto, a autoridade profissional facilita a cooperação na recuperação, além de compensar o julgamento muitas vezes prejudicado e inadequado dos doentes.
O domínio da profissão médica, no entanto, vai consideravelmente além desse fundamento racional. Sua autoridade transborda suas fronteiras clínicas para áreas de ação moral e política para as quais o julgamento médico é apenas parcialmente relevante e muitas vezes incompletamente equipado. Além disso, a profissão conseguiu transformar sua autoridade em privilégio social, poder econômico e influência política. Na distribuição de recompensas da medicina, a profissão médica, como a ocupação mais bem paga em nossa sociedade, recebe uma parcela radicalmente desproporcional. Até recentemente, exercia controle dominante sobre os mercados e organizações da medicina que afetam seus interesses. E sobre as políticas, políticas e programas que governam o sistema, os interesses da profissão também tendem a prevalecer. Em todos esses níveis, das relações individuais ao Estado, o padrão tem sido de soberania profissional.