Starr: ascensão de poder da medicina

A medicina moderna é uma daquelas obras extraordinárias da razão: um sistema elaborado de conhecimento especializado, procedimentos técnicos e regras de comportamento. De maneira alguma, tudo isso é puramente racional: nossas concepções de doença e respostas a ela mostram indiscutivelmente a marca de nossa cultura particular, especialmente sua mentalidade terapêutica individualista e ativista. No entanto, quaisquer que sejam seus vieses e provavelmente por causa deles, a ciência moderna conseguiu libertar a humanidade de grande parte do ônus da doença. Poucos relativistas culturais, sofrendo de febre forte ou com o braço quebrado, chegariam tão longe a ponto de trocar um médico moderno por um curandeiro tradicional. Eles reconhecem, no comportamento, se não sempre na argumentação, que na medicina o sonho da razão se tornou parcialmente realidade.

Mas a medicina também é, inconfundivelmente, um mundo de poder em que alguns têm mais probabilidade de receber as recompensas da razão do que outros. De uma profissão tradicional relativamente fraca e de menor significado econômico, a medicina se tornou um amplo sistema de hospitais, clínicas, planos de saúde, companhias de seguros e inúmeras outras organizações que empregam uma vasta força de trabalho. Essa transformação não foi impulsionada apenas pelo avanço da ciência e pela satisfação das necessidades humanas. A história da medicina foi escrita como um épico de progresso, mas também é um conto de conflitos sociais e econômicos sobre o surgimento de novas hierarquias de poder e autoridade, novos mercados e novas condições de crença e experiência. Na América, nenhum grupo ocupou uma posição tão dominante neste novo mundo de racionalidade e poder como a profissão médica. Sua ascensão à soberania no final do século XIX e início do século XX é a primeira parte da história que tenho que contar; a emergência em nosso tempo de regime burocrático e corporativo é a segunda.

O poder, no nível pessoal mais rudimentar, se origina na dependência, e o poder das profissões se origina principalmente na dependência de seu conhecimento e competência. Em alguns casos, essa dependência pode ser inteiramente subjetiva, mas não importa: a dependência psicológica é tão real em suas consequências quanto qualquer outro tipo. De fato, o que torna a dependência das profissões tão distinta hoje é que suas interpretações frequentemente governam nossa compreensão do mundo e nossa própria experiência. Para muitos de nós, esse poder parece legítimo: quando os profissionais afirmam ter autoridade sobre a natureza da realidade, seja a estrutura do átomo, do ego ou do universo, geralmente deferimos o julgamento deles.

A profissão médica tem uma reivindicação de autoridade especialmente convincente. Ao contrário do direito e do clero, ela possui laços estreitos com a ciência moderna e, pelo menos na maior parte do século passado, o conhecimento científico manteve um status privilegiado na hierarquia da crença. Mesmo entre as ciências, a medicina ocupa uma posição especial. Seus praticantes entram em contato direto e íntimo com as pessoas em suas vidas diárias; eles estão presentes nos momentos críticos de transição da existência. Eles servem como intermediários entre a ciência e a experiência privada, interpretando problemas pessoais na linguagem abstrata do conhecimento científico. Para muitas pessoas, eles são o único contato com um mundo que, de outra forma, fica a uma distância proibitiva. Os médicos oferecem um tipo de objetividade individualizada, um relacionamento pessoal e também um conselho autoritário. As próprias circunstâncias da doença promovem a aceitação de seu julgamento. Frequentemente, com dor, com medo da morte, os doentes têm uma sede especial de segurança e vulnerabilidade à crença. A definição terapêutica do papel da profissão também incentiva sua aceitação: seu poder é explicitamente declarado apenas no interesse da saúde – um valor de importância geralmente inequívoca para seus clientes e sociedade. Nesta base, os médicos exercem autoridade sobre os pacientes, seus colegas de trabalho na área da saúde e até o público em geral em questões dentro e às vezes fora de sua jurisdição.

Nas relações clínicas, essa autoridade é frequentemente essencial para o processo terapêutico. Os doentes normalmente não são o melhor juiz de suas próprias necessidades, nem os emocionalmente próximos deles. Além do conhecimento especializado, os profissionais possuem uma vantagem no julgamento. Além disso, medidas terapêuticas eficazes frequentemente exigem não apenas tarefas difíceis e até repulsivas, como violar a integridade do corpo, mas também re-canalizar os impulsos inconscientes de alguns pacientes para estarem doentes e serem cuidados. Suas famílias geralmente não conseguem lidar com isso; de fato, podem ser responsáveis por tais impulsos – daí a necessidade de alguém externo para mediar a recuperação. Os profissionais são ideais para esse papel, porque podem se recusar a ceder a essas tendências nos pacientes sem ameaçar seus relacionamentos com eles. E, portanto, a autoridade profissional facilita a cooperação na recuperação, além de compensar o julgamento muitas vezes prejudicado e inadequado dos doentes.

O domínio da profissão médica, no entanto, vai consideravelmente além desse fundamento racional. Sua autoridade transborda suas fronteiras clínicas para áreas de ação moral e política para as quais o julgamento médico é apenas parcialmente relevante e muitas vezes incompletamente equipado. Além disso, a profissão conseguiu transformar sua autoridade em privilégio social, poder econômico e influência política. Na distribuição de recompensas da medicina, a profissão médica, como a ocupação mais bem paga em nossa sociedade, recebe uma parcela radicalmente desproporcional. Até recentemente, exercia controle dominante sobre os mercados e organizações da medicina que afetam seus interesses. E sobre as políticas, políticas e programas que governam o sistema, os interesses da profissão também tendem a prevalecer. Em todos esses níveis, das relações individuais ao Estado, o padrão tem sido de soberania profissional.

Modern medicine is one of those extraordinary works of reason: an elaborate system of specialized knowledge, technical procedures, and rules of behavior. By no means are these all purely rational: Our conceptions of disease and responses to it unquestionably show the imprint of our particular culture, especially its individualist and activist therapeutic mentality. Yet, whatever its biases and probably because of them, modern science has succeeded in liberating humanity from much of the burden of disease. Few cultural relativists, suffering from a bad fever or a broken arm, would go so far to prove a point as to trade a modern physician for a traditional healer. They recognize, in behavior if not always in argument, that in medicine the dream of reason has partially come true.

But medicine is also, unmistakably, a world of power where some are more likely to receive the rewards of reason than are others. From a relatively weak, traditional profession of minor economic significance, medicine has become a sprawling system of hospitals, clinics, health plans, insurance companies, and myriad other organizations employing a vast labor force. This transformation has not been propelled solely by the advance of science and the satisfaction of human needs. The history of medicine has been written as an epic of progress, but it is also a tale of social and economic conflict over the emergence of new hierarchies of power and authority, new markets, and new conditions of belief and experience. In America, no one group has held so dominant a position in this new world of rationality and power as has the medical profession. Its rise to sovereignty in the late nineteenth and early twentieth centuries is the first part of the story I have to relate; the emergence in our own time of a bureaucratic and corporate regime is the second.

Power, at the most rudimentary personal level, originates in dependence, and the power of the professions primarily originates in dependence upon their knowledge and competence. In some cases, this dependence may be entirely subjective, but no matter: Psychological dependence is as real in its consequences as any other kind. Indeed, what makes dependence on the professions so distinctive today is that their interpretations often govern our understanding of the world and our own experience. To most of us, this power seems legitimate: When professionals claim to be authoritative about the nature of reality, whether it is the structure of the atom, the ego, or the universe, we generally defer to their judgment.

The medical profession has had an especially persuasive claim to authority. Unlike the law and the clergy, it enjoys close bonds with modern science, and at least for most of the last century, scientific knowledge has held a privileged status in the hierarchy of belief. Even among the sciences, medicine occupies a special position. Its practitioners come into direct and intimate contact with people in their daily lives; they are present at the critical transitional moments of existence. They serve as intermediaries between science and private experience, interpreting personal troubles in the abstract language of scientific knowledge. For many people, they are the only contact with a world that otherwise stands at a forbidding distance. Physicians offer a kind of individualized objectivity, a personal relationship as well as authoritative counsel. The very circumstances of sickness promote acceptance of their judgment. Often in pain, fearful of death, the sick have a special thirst for reassurance and vulnerability to belief. The therapeutic definition of the profession’s role also encourages its acceptance: Its power is avowedly enlisted solely in the interests of health—a value of usually unambiguous importance to its clients and society. On this basis, physicians exercise authority over patients, their fellow workers in health care, and even the public at large in matters within, and sometimes outside, their jurisdiction.

In clinical relations, this authority is often essential for the therapeutic process. The sick are ordinarily not the best judge of their own needs, nor are those who are emotionally close to them. Quite aside from specialized knowledge, professionals possess an advantage in judgment. Furthermore, effective therapeutic measures frequently require not only difficult and even repellent tasks, such as violating the integrity of the body, but also rechanneling the unconscious urges of some patients to be sick and to be cared for. Their families often cannot handle, indeed may be responsible for such urges—hence the need for some outside party to mediate recovery. Professionals are ideally suited for this role because they can refuse to indulge such tendencies in patients without threatening their relationships with them. And so professional authority facilitates cooperation in recovery besides compensating for the often impaired and inadequate judgment of the sick.

The dominance of the medical profession, however, goes considerably beyond this rational foundation. Its authority spills over its clinical boundaries into arenas of moral and political action for which medical judgment is only partially relevant and often incompletely equipped. Moreover, the profession has been able to turn its authority into social privilege, economic power, and political influence. In the distribution of rewards from medicine, the medical profession, as the highest-paid occupation in our society, receives a radically disproportionate share. Until recently, it has exercised dominant control over the markets and organizations in medicine that affect its interests. And over the politics, policies, and programs that govern the system, the profession’s interests have also tended to prevail. At all these levels, from individual relations to the state, the pattern has been one of professional sovereignty.