Beauchamp: não-maleficência

Os médicos há muito declaram que são obrigados a evitar danos aos seus pacientes. Entre os princípios mais citados na história dos códigos de ética em saúde, está a máxima primum non nocere: "Acima de tudo, não faça mal". O médico britânico Thomas Percival forneceu o primeiro relato moderno desenvolvido da ética em saúde. Ele sustentou que um princípio de não maleficência fixa as principais obrigações do médico e triunfa até sobre o respeito à autonomia do paciente em uma circunstância de dano potencial aos pacientes:

Para um paciente. . . quem faz perguntas que, se fielmente respondidas, podem ser fatais para ele, seria um erro grave e insensível revelar a verdade. Seu direito a ele é suspenso e até aniquilado; porque . . . seria profundamente prejudicial para si mesmo, para sua família e para o público. E ele tem a reivindicação mais forte, da confiança depositada em seu médico, bem como dos princípios comuns da humanidade, de se proteger contra o que lhe seria prejudicial.

Algumas regras básicas da moralidade comum são requisitos para evitar causar danos. Elas incluem regras como não matar; não causar dor; não provocar invalidez; não privar de prazer; não trapacear; e não quebrar promessas. Proibições semelhantes, porém mais específicas, são encontradas em toda a literatura da ética biomédica, cada uma fundamentada no princípio de que intencionalmente ou negligentemente causou dano é um erro moral fundamental.

Atualmente, numerosos problemas de não maleficência são encontrados na ética em saúde, alguns envolvendo abusos flagrantes de pessoas e outros envolvendo questões sutis e não resolvidas. Exemplos flagrantes de falhas em agir de maneira não maleficamente são encontrados no uso de médicos para classificar dissidentes políticos como doentes mentais, depois tratando-os com drogas nocivas e encarcerando-os com pessoas insanas e violentas. Exemplos mais sutis são encontrados no uso de medicamentos para a tratamento de pacientes agressivos e destrutivos. Essas modalidades comuns de tratamento são úteis para muitos pacientes, mas podem ser prejudiciais para outros.

Uma pergunta provocativa sobre a não maleficência e a ética médica foi levantada por Paul S. Appelbaum em uma investigação do “problema de causar dano” por meio de testemunhos em contextos criminais e litígios civis - por exemplo, omitindo informações no contexto de um julgamento, após o qual uma punição mais severa é aplicada à pessoa do que provavelmente teria sido aplicada. Appelbaum apresenta o problema genérico como um de não maleficência:

Se os médicos estão comprometidos em fazer o bem e evitar danos, como podem participar de um processo judicial do qual possa resultar dano? Se, por outro lado, os médicos no tribunal abandonam os princípios éticos tradicionais da medicina, como eles justificam esse desvio? E se as obrigações de fazer o bem e evitar danos não governam mais os médicos no ambiente jurídico, que princípios alternativos entram em jogo? . . . Os médicos em geral estão sujeitos aos princípios de beneficência e não maleficência?

Physicians have long avowed that they are obligated to avoid doing harm to their patients. Among the most quoted principles in the history of codes of health care ethics is the maxim primumnon nocere: “Above all, do no harm.” British physician Thomas Percival furnished the first developed modern account of health care ethics. He maintained that a principle of nonmaleficence fixes the physician’s primary obligations and triumphs even over respect for the patient’s autonomy in a circumstance of potential harm to patients:

To a patient . . . who makes inquiries which, if faithfully answered, might prove fatal to him, it would be a gross and unfeeling wrong to reveal the truth. His right to it is suspended, and even annihilated; because . . . it would be deeply injurious to himself, to his family, and to the public. And he has the strongest claim, from the trust reposed in his physician, as well as from the common principles of humanity, to be guarded against whatever would be detrimental to him.6

Some basic rules in the common morality are requirements to avoid causing a harm. They include rules such as do not kill; do not cause pain; do not disable; do not deprive of pleasure; do not cheat; and do not break promises.7 Similar but more specific prohibitions are found across the literature of biomedical ethics, each grounded in the principle that intentionally or negligently caused harm is a fundamental moral wrong.

Numerous problems of nonmaleficence are found in health care ethics today, some involving blatant abuses of persons and others involving subtle and unresolved questions. Blatant examples of failures to act nonmaleficently are found in the use of physicians to classify political dissidents as mentally ill, thereafter treating them with harmful drugs and incarcerating them with insane and violent persons.8 More subtle examples are found in the use of medications for the treatment of aggressive and destructive patients. These common treatment modalities are helpful to many patients, but they can be harmful to others.

A provocative question about nonmaleficence and physician ethics has been raised by Paul S. Appelbaum in an investigation of “the problem of doing harm” through testimony in criminal contexts and civil litigation— for example, by omitting information in the context of a trial, after which a more severe punishment is delivered to the person than likely would have been delivered. Appelbaum presents the generic problem as one of nonmaleficence:

If physicians are committed to doing good and avoiding harm, how can they participate in legal proceedings fromwhich harm may result? If, on the other hand, physicians in court abandon medicine’s traditional ethical principles, how do they justify that deviation? And if the obligations to do good and avoid harm no longer govern physicians in the legal setting, what alternative principles come into play? . . . Are physicians in general bound by the principles of beneficence and nonmaleficence?9