Beauchamp: beneficência

O médico que professa "não fazer mal" geralmente não é interpretado como uma promessa de nunca causar dano, mas sim de se esforçar para criar um equilíbrio positivo de bens em detrimento dos danos infligidos. Os envolvidos na prática médica, pesquisa e saúde pública sabem que os riscos de danos apresentados pelas intervenções geralmente devem ser ponderados em relação aos possíveis benefícios para pacientes, indivíduos e o público. Aqui vemos a importância da beneficência como um princípio além do escopo da não maleficência.

No inglês comum, o termo beneficência denota atos de misericórdia, bondade, caridade, amor e humanidade. No seu significado mais geral, inclui todas as formas de ação destinadas a beneficiar outras pessoas. Nos cuidados com a saúde, a beneficência ética geralmente se refere a uma ação realizada em benefício de outros, enquanto a benevolência refere-se ao traço de caráter ou virtude de estar disposto a agir em benefício de outros. O princípio da beneficência refere-se a uma obrigação moral de agir em benefício de outros. Nenhuma demanda é mais importante no atendimento aos pacientes: o bem-estar dos pacientes é o contexto e a justificativa da medicina. A beneficência é tratada há muito tempo como um valor fundamental - e algumas vezes como o valor fundamental - na ética em saúde.

O princípio da beneficência exige que ajudemos outras pessoas a promover seus interesses importantes e legítimos, geralmente prevenindo ou removendo possíveis danos. Esse princípio inclui regras como “maximizar possíveis benefícios e minimizar possíveis danos” e “equilibrar benefícios contra riscos”. Muitos deveres em medicina, enfermagem, saúde pública e pesquisa são expressos em termos de uma obrigação positiva de prestar assistência àqueles em necessidade de tratamento ou em perigo de lesão. Os danos a serem evitados, removidos ou minimizados são a dor, o sofrimento e a incapacidade de ferimentos e doenças. A gama de benefícios que podem ser considerados relevantes é ampla. Pode até incluir ajudar os pacientes a encontrar formas apropriadas de assistência financeira e ajudá-los a obter acesso a cuidados de saúde ou protocolos de pesquisa. Às vezes, o benefício é para o paciente, outras para a sociedade.

Alguns autores de ética em saúde sugerem que certos deveres de não prejudicar outros são mais convincentes do que deveres de beneficiá-los. Eles ressaltam que não consideramos justificável matar um paciente que está morrendo para usar os órgãos do paciente para salvar outros dois, mesmo que os benefícios sejam maximizados, considerando tudo. Foi dito que a obrigação de não machucar um paciente por abandono é mais forte do que a obrigação de impedir ferimentos a um paciente que foi abandonado por outro (sob a suposição de que ambos sejam deveres morais). Apesar da atratividade dessas noções de que existe uma regra hierárquica de ordenação, Childress e eu rejeitamos essas hierarquias com base no fato de que as obrigações de beneficência superam, em muitas circunstâncias, as da não maleficência. Um dano infligido por não evitar causá-lo pode ser insignificante ou trivial, enquanto o dano que a beneficência exige que previnamos possa ser substancial. Por exemplo, salvar a vida de uma pessoa por uma transfusão de sangue justifica claramente o dano infligido pela punção venosa ao doador de sangue. Uma das motivações para separar a não maleficência da beneficência é que esses próprios princípios entram em conflito. Como os pesos dos dois princípios podem variar, não pode haver regra de decisão mecânica afirmando que uma obrigação deve sempre superar a outra.

Talvez o principal problema teórico sobre beneficência seja se o princípio gera deveres morais gerais que cabem a todos - não por causa de um papel profissional, mas porque a própria moralidade faz uma demanda geral de beneficência. Muitas análises de beneficência na teoria ética (principalmente o utilitarismo) parecem exigir sacrifício severo e extrema generosidade na vida moral - por exemplo, dar um rim para transplante ou doar medula óssea a um estranho. No entanto, muitos filósofos morais argumentaram que essa ação benéfica é virtuosa e um ideal moral, mas não uma obrigação; portanto, não existe um princípio de beneficência do tipo proclamado na abordagem dos quatro princípios.

Concordo que é difícil traçar a linha entre o que é necessário e o que não é exigido pelo princípio, e que é impossível traçar uma linha precisa, independente do contexto. Não concordo, no entanto, com a visão radical de que não há obrigações de beneficência - obrigações gerais e específicas. Volto a esse problema de ponderar, julgar e especificar mais adiante neste ensaio, em uma discussão sobre a noção de deveres prima facie.

The physician who professes to “do no harm” is not usually interpreted as pledging never to cause harm, but rather to strive to create a positive balance of goods over inflicted harms. Those engaged in medical practice, research, and public health know that risks of harm presented by interventions must often be weighed against possible benefits for patients, subjects, and the public. Here we see the importance of beneficence as a principle beyond the scope of nonmaleficence.

In ordinary English, the term beneficence connotes acts of mercy, kindness, charity, love, and humanity. In its most general meaning, it includes all forms of action intended to benefit other persons. In health care ethics beneficence commonly refers to an action done to benefit others, whereas benevolence refers to the character trait or virtue of being disposed to act for the benefit of others. The principle of beneficence refers to a moral obligation to act for the benefit of others. No demand is more important in taking care of patients: The welfare of patients is medicine’s context and justification. Beneficence has long been treated as a foundational value—and sometimes as the foundational value10—in health care ethics.

The principle of beneficence requires us to help others further their important and legitimate interests, often by preventing or removing possible harms. This principle includes rules such as “maximize possible benefits and minimize possible harms” and “balance benefits against risks.” Many duties in medicine, nursing, public health, and research are expressed in terms of a positive obligation to come to the assistance of those in need of treatment or in danger of injury. The harms to be prevented, removed, or minimized are the pain, suffering, and disability of injury and disease. The range of benefits that might be considered relevant is broad. It could even include helping patients find appropriate forms of financial assistance and helping them gain access to health care or research protocols. Sometimes the benefit is for the patient, at other times for society.

Some writers in health care ethics suggest that certain duties not to injure others are more compelling than duties to benefit them. They point out that we do not consider it justifiable to kill a dying patient in order to use the patient’s organs to save two others, even though benefits would be maximized, all things considered. The obligation not to injure a patient by abandonment has been said to be stronger than the obligation to prevent injury to a patient who has been abandoned by another (under the assumption that both are moral duties). Despite the attractiveness of these notions that there is a hierarchical ordering rule, Childress and I reject such hierarchies on grounds that obligations of beneficence do, under many circumstances, outweigh those of nonmaleficence. A harm inflicted by not avoiding causing it may be negligible or trivial, whereas the harm that beneficence requires we prevent may be substantial. For example, saving a person’s life by a blood transfusion clearly justifies the inflicted harm of venipuncture on the blood donor. One of the motivations for separating nonmaleficence from beneficence is that these principles themselves come into conflict. Since the weights of the two principles can vary, there can be no mechanical decision rule asserting that one obligation must always outweigh the other.

Perhaps the major theoretical problem about beneficence is whether the principle generates general moral duties that are incumbent on everyone—not because of a professional role, but because morality itself makes a general demand of beneficence. Many analyses of beneficence in ethical theory (most notably utilitarianism11) seem to demand severe sacrifice and extreme generosity in the moral life—for example, giving a kidney for transplantation or donating bone marrow to a stranger. However, many moral philosophers have argued that such beneficent action is virtuous and a moral ideal, but not an obligation; therefore, there is no principle of beneficence of the sort proclaimed in the four-principles approach.

I agree that the line between what is required and what is not required by the principle is difficult to draw, and that drawing a precise line independent of context is impossible. I do not agree, however, with the radical view that there are no obligations of beneficence—both general and specific obligations. I return to this problem of weighing, judging, and specifying later in this essay in a discussion of the notion of prima facie duties.