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Toda sociedade civilizada é um empreendimento cooperativo estruturado pelos princípios morais, legais e culturais da justiça que definem os termos da cooperação. Uma pessoa em qualquer sociedade desse tipo foi tratada com justiça se tratada de acordo com o que é justo, devido ou apropriado. Por exemplo, se direitos políticos iguais são devidos a todos os cidadãos, então a justiça é feita quando esses direitos são concedidos. A noção mais restrita de justiça distributiva refere-se à distribuição justa, equitativa e apropriada na sociedade. Normalmente, esse termo refere-se à distribuição de bens sociais primários, como bens econômicos e direitos políticos fundamentais, mas os encargos também estão dentro de seu escopo. Pagar por formas de seguro nacional de saúde é um fardo distribuído; verificações de assistência médica e subsídios para a pesquisa são benefícios distribuídos.
Não existe um princípio único de justiça na abordagem dos quatro princípios. De maneira semelhante aos princípios sob o título de beneficência, existem vários princípios, cada um exigindo especificação em contextos específicos. Mas comum a quase todas as teorias da justiça – e aceito na abordagem dos quatro princípios – é o princípio mínimo (formal) de que casos semelhantes devem ser tratados da mesma forma ou, para usar a linguagem da igualdade, os iguais devem ser tratados de forma igual, e os desiguais desigualmente. Este princípio elementar, ou princípio formal da justiça, não declara nenhum respeito particular em que as pessoas devam ser tratadas. Apenas afirma que quaisquer que sejam os aspectos relevantes, se as pessoas são iguais nesses aspectos, devem ser tratadas da mesma forma. Assim, o princípio formal da justiça não nos diz como determinar a igualdade ou a proporção nessas questões e carece de substância como guia específico para a conduta.
Muitas controvérsias sobre justiça surgem sobre o que deve ser considerado as características relevantes para a igualdade de tratamento. Os princípios que especificam essas características relevantes costumam ser considerados “materiais” porque identificam propriedades relevantes para distribuição. Childress e eu levamos em conta o fato de que os filósofos desenvolveram diversas teorias da justiça que fornecem princípios materiais às vezes conflitantes. Tentamos mostrar que existem alguns méritos em teorias igualitárias, teorias libertárias e teorias utilitárias; e defendemos um uso misto de princípios nessas teorias. Consideramos essas três teorias da justiça como apropriadamente capturando algumas de nossas convicções tradicionais sobre justiça, e pensamos que todas elas podem ser utilizadas como recursos que ajudarão a produzir uma concepção coerente de justiça.
No entanto, muitas questões de justiça na ética em saúde não são facilmente enquadradas no contexto de princípios tradicionais e teorias morais abstratas. Por exemplo, algumas questões básicas de ética em saúde nas últimas três décadas se concentram em níveis especiais de proteção e ajuda a partes vulneráveis e desfavorecidas nos sistemas de saúde. Esses problemas abrangem ética clínica, ética em saúde pública e ética em pesquisa. A abordagem de quatro princípios tenta lidar com várias dessas questões, sem produzir uma grande teoria para resolver todas as questões de justiça. Por exemplo, abordamos questões de ética em pesquisa sobre se a pesquisa é permitida com grupos que foram usados repetidamente como sujeitos de pesquisa, embora as vantagens da pesquisa sejam calculadas para beneficiar a todos na sociedade. Argumentamos que, uma vez que a pesquisa médica é uma empresa social para o bem público, ela deve ser realizada de maneira amplamente inclusiva e participativa, e tentamos especificar os compromissos de tais generalizações. Dessa maneira, incorporamos princípios de justiça, mas não produzimos uma teoria geral da justiça.